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住房和城乡建设部关于印发工程保函示范文本的通知
信息来源:本站  ‖  发稿作者:admin   ‖  发布时间:2021-3-25 9:29:11  

建市〔2021〕11号

  
各省、自治区住房和城乡建设厅,直辖市住房和城乡建设(管)委,北京市规划和自然资源委员会,新疆生产建设兵团住房和城乡建设局: 
  为进一步推进工程建设领域担保制度建设,促进建筑市场健康发展,我部制定了《工程保函示范文本》,现印发给你们,自2021年3月1日起执行。原《工程担保合同示范文本(试行)》(建市〔2005〕74号)同时废止。
   执行过程中如有问题,请及时与我部建筑市场监管司联系。

   附件:1.投标保函示范文本(独立保函)
       2.投标保函示范文本(非独立保函)
      3.预付款保函示范文本(独立保函)
      4.预付款保函示范文本(非独立保函)
      5.支付保函示范文本(独立保函)
      6.支付保函示范文本(非独立保函)
      7.履约保函示范文本(独立保函)
      8.履约保函示范文本(非独立保函)


住房和城乡建设部
 2021年1月27日




附件1

投标保函示范文本

(独立保函) 

编号:           

申请人:

地址:

受益人:

地址:

开立人:

地址:

 

致:(受益人名称)

  我方(即“开立人”)已获得通知,本保函申请人(即“投标人”)已响应贵方于        日就             (以下简称“本工程”)发出的招标文件,并已向招标人(即“受益人”)提交了投标文件(即“基础交易”)。

  一、我方理解根据招标条件,投标人必须提交一份投标保函(以下简称“本保函”),以担保投标人诚信履行其在上述基础交易中承担的投标人义务。鉴此,应申请人要求,我方在此同意向贵方出具此投标保函,本保函担保金额最高不超过人民币(大写)      元(       )。

  二、我方在投标人发生以下情形时承担保证担保责任:

  (1)投标人在开标后和投标有效期满之前撤销投标的;

  (2)投标人在收到中标通知后,不能或拒绝在中标通知书规定的时间内与贵方签订合同;

  (3)投标人在与贵方签订合同后,未在规定的时间内提交符合招标文件要求的履约担保;

  (4)投标人违反招标文件规定的其他情形。

    三、本保函为不可撤销、不可转让的见索即付独立保函。本保函有效期自开立之日起至投标有效期届满之日后的    日。投标有效期延长的,本保函有效期相应顺延,最迟不超过            日。

  四、我方承诺,在收到受益人发来的书面付款通知后的    日内无条件支付,前述书面付款通知即为付款要求之单据,且应满足以下要求:

  (1)付款通知到达的日期在本保函的有效期内;

  (2)载明要求支付的金额;

  (3)载明申请人违反招投标文件规定的义务内容和具体条款;

  (4)声明不存在招标文件规定或我国法律规定免除申请人或我方支付责任的情形;

  (5)书面付款通知应在本保函有效期内到达的地址是:           

     受益人发出的书面付款通知应由其为鉴明受益人法定代表人(负责人)或授权代理人签字并加盖公章。

  五、本保函项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转让本保函或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。

  六、本保函项下的基础交易不成立、不生效、无效、被撤销、被解除,不影响本保函的独立有效。

  七、受益人应在本保函到期后的七日内将本保函正本退回我方注销,但是不论受益人是否按此要求将本保函正本退回我方,我方在本保函项下的义务和责任均在保函有效期到期后自动消灭。

八、本保函适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国     

九、本保函自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。


开 立 人:                                (公章)  

法定代表人(或授权代表) :               (签字) 

    址:                                      

邮政编码:                 

    话:                 

    真:                 

开立时间:               



附件2  

投标保函示范文本

(非独立保函)

 编号:           

投标人:

地址:

担保权人/招标人:

地址:

保证人:

地址:

               (招标人名称):

   鉴于        (以下简称投标人)参加招标人就       项目组织的招标,招标编号为         。应投标人的申请,我方即保证人同意就投标人履行招投标文件项下的义务以保证的方式向招标人提供如下保证担保(以下简称“本保证担保”)。

一、保证担保的范围及保证担保金额

    1.我方在投标人发生以下情形时承担保证担保责任:

    1)投标人在开标后和投标有效期满之前撤销投标的; 

2)投标人在收到中标通知后,不能或拒绝在中标通知书规定的时间内与贵方签订合同; 

3)投标人在与贵方签订合同后,未在规定的时间内提交符合招标文件要求的履约担保; 

4)投标人违反招标文件规定的其他情形。 

    2.保证担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

二、保证担保的方式及保证期间 

1.保证担保方式:连带责任保证。 

2.保证期间:自出具之日起至招标文件规定的投标有效期届满后   日。投标有效期延长的,本保函保证期间相应顺延,最迟不超过            日。 

三、承担保证担保责任的形式 

我方按照贵方的要求以下列方式之一承担保证责任: 

1.代投标人向贵方支付投标保证金为人民币    元; 

2.给贵方造成损失的,在保证担保最高金额范围内向贵方支付赔偿金、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

四、代偿的安排 

1.贵方要求我方承担保证责任的,应向我方发出书面索赔通知。索赔通知应写明要求索赔的金额,支付款项应到达的帐号,并附有说明投标人违约造成贵方损失情况的证明材料。 

2.我方收到贵方的书面索赔通知及相应证明材料后,在    工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。 

五、保证担保责任的解除 

1.保证期间届满贵方未向我方书面主张保证责任的,自保证期间届满次日起,我方解除保证责任。 

2.我方按照本保证担保向贵方履行了保证担保责任后,自我方向贵方支付的金额达到最高保证担保金额之日起,保证担保责任解除。 

3.按照法律法规的规定应解除我方保证担保责任的其它情形的,我方在本保证担保项下的保证担保责任亦解除。 

4.我方解除保证责任后,贵方应按上述约定,自我方保证担保责任解除之日起七日内,将本保证担保原件返还我方。但是不论贵方是否按此要求将本保证担保原件退回我方,我方在本保证担保项下的义务和责任均自保证担保责任解除之日自动消灭。 

六、免责条款 

1. 因贵方原因致使投标人违反招投标文件的,我方不承担保证担保责任。 

2. 依照法律规定或贵方与投标人的另行约定,免除投标人部分或全部义务的,我方亦免除其相应的保证担保责任。 

3. 因不可抗力造成投标人违反招投标文件的,我方不承担保证担保责任。 

七、其他 

1.本保证担保项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转让本保证担保或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

2.本保证担保适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国     。 

3.本保证担保自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。  


保 证 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:                                       

邮政编码:                 

    话:                 

    真:                 

   间:                  



附件3 


预付款保函示范文本 

(独立保函)

 

编号:           

 

申请人:

地址:  

受益人: 

地址: 

开立人: 

地址: 

              (受益人名称):

   鉴于        (以下简称受益人)与         (以下简称申请人)于         日就           工程(以下简称“本工程”)施工和有关事项协商一致共同签订       (以下简称“基础合同”),我方(即“开立人”)根据主合同了解到申请人为主合同项下之承包人,受益人为主合同项下之发包人,基于申请人的请求,我方同意就申请人按照合同约定正确和合理地为合同目的使用预付款,向贵方提供不可撤销、不可转让的见索即付独立保函(以下简称“本保函”)。 

一、本保函担保范围:申请人未按照合同约定正确和合理地为合同目的使用预付款,应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

二、本保函担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

三、本保函有效期自开立之日起至发包人全额扣回预付款后   日止,最迟不超过            日。 

四、我方承诺,在收到受益人发来的书面付款通知后的    日内无条件支付,前述书面付款通知即为付款要求之单据,且应满足以下要求: 

1)付款通知到达的日期在本保函的有效期内; 

2)载明要求支付的金额; 

3)载明申请人违反合同义务的条款和内容; 

4)声明不存在合同文件约定或我国法律规定免除申请人或开立人支付责任的情形; 

5)付款通知应在本保函有效期内到达的地址是:              

受益人发出的书面付款通知应由其为鉴明受益人法定代表人(负责人)或授权代理人签字并加盖公章。 

五、本保函项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转 让本保函或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

六、与本保函有关的基础合同不成立、不生效、无效、被撤销、被解除,不影响本保函的独立有效。 

七、贵方应在本保函到期后的七日内将本保函正本退回我方注销,但是不论贵方是否按此要求将本保函正本退回我方,我方在本保函项下的义务和责任均在保函有效期到期后自动消灭。 

八、本保函适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国      

九、本保函自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。  


开 立 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:                                       

邮政编码:                 

    话:                 

    真:                 

    开立时间:                     



附件4 

预付款保函示范文本 

(非独立保函) 

编号:           


担保权人/发包人: 

地址: 

承包人: 

地址: 

保证人: 

地址:  

              (发包人名称):   

鉴于        (以下简称发包人)与         (以下简称承包人)于         日就           工程(以下简称“本工程”)施工和有关事项协商一致共同签订       (以下简称“主合同”),我方即保证人基于承包人的请求,同意就承包人按照合同约定正确和合理地为合同目的使用预付款,不将预付款挪作他用,向贵方提供如下保证担保(以下简称“本保证担保”)。 

一、保证担保的范围及保证担保金额 

1.保证担保范围:申请人未按照合同约定正确和合理地为合同目的使用预付款,应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

2.保证担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

二、保证担保的方式及保证期间 

1.保证担保方式:连带责任保证。 

2.保证期间:自出具之日起至发包人全额扣回预付款后   日止,最迟不超过            日。 

三、承担保证担保责任的形式 

发生应承担保证责任情形的,我方在保证金额内向贵方支付,并赔偿因此给贵方造成的损失,以及利息和律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

四、代偿的安排 

1.贵方要求我方承担保证责任的,应向我方发出书面索赔通知及承包人未履行主合同约定义务的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额,支付款项应到达的帐号,并附有说明承包人违反主合同造成贵方损失情况的证明材料。 

2.我方收到贵方的书面索赔通知及相应证明材料后,在    工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。 

五、保证担保责任的解除 

1.保证期间届满贵方未向我方书面主张保证责任的,自保证期间届满次日起,我方解除保证责任。 

2.我方按照本保证担保向贵方履行了保证担保责任后,自我方向贵方支付的金额达到最高保证担保金额之日起,保证担保责任解除。 

3.按照法律法规的规定应解除我方保证担保责任的其它情形的,我方在本保证担保项下的保证担保责任亦解除。 

4.我方解除保证责任后,贵方应按上述约定,自我方保证担保责任解除之日起七日内,将本保证担保原件返还我方。但是不论贵方是否按此要求将本保证担保原件退回我方,我方在本保证担保项下的义务和责任均自保证担保责任解除之日自动消灭。 

六、免责条款 

1.因贵方原因致使发生应承担保证责任情形的,我方不承担保证担保责任。 

2.依照法律规定或贵方与承包人的另行约定,免除承包人部分或全部义务的,我方亦免除其相应的保证担保责任。 

3.因不可抗力造成发生应承担保证责任情形的,我方不承担保证担保责任。 

七、其他 

1.本保证担保项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转让本保证担保或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

2.本保证担保适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国     。 

3.本保证担保自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。  


保 证 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:                                       

邮政编码:                 

    话:              

    真:                 

   间:                  



附件5 


支付保函示范文本 

(独立保函) 

编号:           


申请人:  

地址: 

受益人: 

地址: 

开立人: 

地址:

              (受益人名称): 

鉴于        (以下简称受益人)与         (以下简称申请人)于                   工程(以下简称“本工程”)施工和有关事项协商一致共同签订       (以下简称基础合同”),我方(即“开立人”)根据基础合同了解到申请人为基础合同项下之发包人,受益人为基础合同项下之承包人,基于申请人的请求,我方同意就申请人履行与贵方签订的基础合同项下的工程款(指基础合同约定的除工程质量保修金以外的工程款)付款义务,向贵方提供不可撤销、不可转让的见索即付独立保函(以下简称“本保函”)。 

一、本保函担保范围:申请人未履行基础合同约定的工程款支付义务,应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

二、本保函担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

三、本保函有效期自开立之日起至基础合同约定的除工程质量保修金以外的全部工程结算款项支付之日后   日止,最迟不超过            日。 

四、我方承诺,在收到受益人发来的书面付款通知后的    日内无条件支付,前述书面付款通知即为付款要求之单据,且应满足以下要求: 

1)付款通知到达的日期在本保函的有效期内; 

2)载明要求支付的金额; 

3)载明申请人违反合同义务的条款和内容; 

4)声明不存在合同文件约定或我国法律规定免除申请人或开立人支付责任的情形; 

5)付款通知应在本保函有效期内到达的地址是:              

受益人发出的书面付款通知应由其为鉴明受益人法定代表人(负责人)或授权代理人签字并加盖公章。 

五、本保函项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转 让本保函或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

六、与本保函有关的基础合同不成立、不生效、无效、被撤销、被解除,不影响本保函的独立有效。 

七、贵方应在本保函到期后的七日内将本保函正本退回我方注销,但是不论贵方是否按此要求将本保函正本退回我方,我方在本保函项下的义务和责任均在保函有效期到期后自动消灭。 

八、本保函适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国      

九、本保函自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。


开 立 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:                                       

邮政编码:                 

    话:                  

    真:                 

开立时间:                  



附件6 


支付保函示范文本 

(非独立保函) 

编号:      

发包人: 

地址: 

担保权人/承包人: 

地址: 

保证人: 

地址: 

              (承包人名称): 

鉴于        (以下简称发包人)与         (以下简称承包人)于                   工程(以下简称“本工程”)施工和有关事项协商一致共同签订       (以下简称“主合同”),我方即保证人基于发包人的请求,同意就发包人履行与贵方签订的主合同项下的工程款(指主合同约定的除工程质量保修金以外的全部工程结算款项)付款义务,向贵方提供如下保证担保(以下简称“本保证担保”)。 

一、保证担保的范围及保证担保金额 

1.保证担保范围:申请人未履行主合同约定的工程款支付义务,应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

2.保证担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

二、保证担保的方式及保证期间 

1.保证担保方式:连带责任保证。 

2.保证期间:自出具之日起至主合同约定的除工程质量保修金以外的工程款支付之日后   日止,最迟不超过            日。 

三、承担保证担保责任的形式 

发包人未按合同约定向贵方支付主合同项下工程款的,由我方在保证金额内代为支付,并赔偿因此给贵方造成的损失,以及利息和律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

四、代偿的安排 

1.贵方要求我方承担保证责任的,应向我方发出书面索赔通知及发包人未支付主合同约定工程款的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额,支付款项应到达的帐号。 

2.在出现贵方与发包人因工程质量发生争议,发包人拒绝向贵方支付工程款的情形时,贵方要求我方履行保证责任代为支付的,还需提供项目总监理工程师、监理单位或符合相应条件要求的工程质量检测机构出具的质量说明材料。 

3.我方收到贵方的书面索赔通知及相应证明材料后,在     工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。 

五、保证担保责任的解除 

1.保证期间届满贵方未向我方书面主张保证责任的,自保证期间届满次日起,我方解除保证责任。 

2.我方按照本保证担保向贵方履行了保证担保责任后,自我方向贵方支付的金额达到最高保证担保金额之日起,保证担保责任解除。 

3.按照法律法规的规定应解除我方保证担保责任的其它情形的,我方在本保证担保项下的保证担保责任亦解除。 

4.我方解除保证责任后,贵方应按上述约定,自我方保证担保责任解除之日起七日内,将本保证担保原件返还我方。但是不论贵方是否按此要求将本保证担保原件退回我方,我方在本保证担保项下的义务和责任均自保证担保责任解除之日自动消灭。 

六、免责条款 

1.因贵方原因致使发包人未履行主合同项下工程款付款义务的,我方不承担保证担保责任。

2.依照法律规定或贵方与发包人的另行约定,免除发包人部分或全部义务的,我方亦免除其相应的保证担保责任。 

3.因不可抗力造成发包人未履行主合同项下工程款付款义务的,我方不承担保证担保责任。

七、其他 

1.本保证担保项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转让本保证担保或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

2.本保证担保适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国     。 

3.本保证担保自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。  


保 证 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:           

邮政编码:                 

    话:                

    真: 

   间:                  

  


附件7 

履约保函示范文本 

(独立保函) 

编号:           


申请人: 

地址: 

受益人: 

地址: 

开立人: 

地址: 

              (受益人名称): 

鉴于        (以下简称受益人)与         (以下简称申请人)于         日就           工程(以下简称“本工程”)施工和有关事项协商一致共同签订       (以下简称“基础合同”),我方(即“开立人”)根据基础合同了解到申请人为基础合同项下之承包人,受益人为基础合同项下之发包人,基于申请人的请求,我方同意就申请人履行与贵方签订的基础合同项下的义务,向贵方提供不可撤销、不可转让的见索即付独立保函(以下简称“本保函”)。 

一、本保函担保范围:承包人未按照基础合同的约定履行义务,应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

二、本保函担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

三、本保函有效期自开立之日起至基础合同约定的缺陷责任期后   日止,最迟不超过            日。 

四、我方承诺,在收到受益人发来的书面付款通知后的    日内无条件支付,前述书面付款通知即为付款要求之单据,且应满足以下要求: 

1)付款通知到达的日期在本保函的有效期内; 

2)载明要求支付的金额; 

3)载明申请人违反合同义务的条款和内容; 

4)声明不存在合同文件约定或我国法律规定免除申请人或开立人支付责任的情形; 

5)付款通知应在本保函有效期内到达的地址是:              

受益人发出的书面付款通知应由其为鉴明受益人法定代表人(负责人)或授权代理人签字并加盖公章。 

五、本保函项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转 让本保函或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

六、与本保函有关的基础合同不成立、不生效、无效、被撤销、被解除,不影响本保函的独立有效。 

七、贵方应在本保函到期后的七日内将本保函正本退回我方注销,但是不论贵方是否按此要求将本保函正本退回我方,我方在本保函项下的义务和责任均在保函有效期到期后自动消灭。 

八、本保函适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国      

九、本保函自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。


开 立 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:                                      

邮政编码:                 

    话:            

    真:              

开立时间:            月      日

 


附件8 


履约保函示范文本 

(非独立保函) 

编号:           

承包人: 

地址:

担保权人/发包人: 

地址: 

保证人: 

地址: 

              (发包人名称): 

鉴于        (以下简称发包人)与         (以下简称承包人)于                   工程(以下简称“本工程”)施工和有关事项协商一致共同签订       (以下简称“主合同”),我方即保证人基于承包人的请求,同意就承包人履行与贵方签订的主合同项下的义务,向贵方提供如下保证担保(以下简称“本保证担保”)。 

    一、保证担保的范围及保证担保金额 

1.保证担保范围:承包人未按照主合同的约定履行义务,应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。   

2.保证担保金额最高不超过人民币(大写)          元(       )。 

二、保证担保的方式及保证期间  

1.保证担保方式:连带责任保证。 

2.保证期间:自出具之日起至主合同约定的缺陷责任期后   日止,最迟不超过            日。 

三、承担保证担保责任的形式 

我方按照贵方的要求以下列方式之一承担保证担保责任: 

1.向承包人资金、设备或者技术援助,使其能继续履行合同义务; 

2.直接接管该项工程或者委托经贵方同意的其他承包商,继续履行合同义务; 

3.在保证担保金额最高限额内,按照合同约定,向贵方承担违约责任和赔偿因此造成的损失,以及利息和律师费、诉讼费用等实现债权的费用。 

四、代偿的安排 

1.贵方要求我方承担保证责任的,应向我方发出书面索赔通知及承包人未履行主合同约定义务的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额,支付款项应到达的帐号,并附有说明承包人违反主合同造成贵方损失情况的证明材料。 

2.贵方以工程质量不符合主合同约定标准为由,向我方提出违约索赔的,还需同时提供符合相应条件要求的工程质量检测部门出具的质量说明材料。 

3.我方收到贵方的书面索赔通知及相应证明材料后,在   工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。 

五、保证担保责任的解除 

1.保证期间届满贵方未向我方书面主张保证责任的,自保证期间届满次日起,我方解除保证责任。 

2.我方按照本保证担保向贵方履行了保证担保责任后,自我方向贵方支付的金额达到最高保证担保金额之日起,保证担保责任解除。 

3.按照法律法规的规定应解除我方保证担保责任的其它情形的,我方在本保证担保项下的保证担保责任亦解除。 

4.我方解除保证责任后,贵方应按上述约定,自我方保证担保责任解除之日起七日内,将本保证担保原件返还我方。但是不论贵方是否按此要求将本保证担保原件退回我方,我方在本保证担保项下的义务和责任均自保证担保责任解除之日自动消灭。

六、免责条款 

1.因贵方原因致使承包人未按照主合同约定履行义务的,我方不承担保证担保责任。

2.依照法律规定或贵方与发包人的另行约定,免除承包人部分或全部义务的,我方亦免除其相应的保证担保责任。

3.因不可抗力造成承包人未按照主合同约定履行义务的,我方不承担保证担保责任。

七、其他

1.本保证担保项下的权利不得转让,不得设定担保。贵方未经我方书面同意转让本保证担保或其项下任何权利,对我方不发生法律效力。 

2.本保证担保适用的法律为中华人民共和国法律,争议裁判管辖地为中华人民共和国     。 

3.本保证担保自我方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生效。  


保 证 人:                              (公章) 

法定代表人(或授权代表):              (签字) 

    址:                                   

邮政编码:                 

    话:                 

    真:                 

   间:                    


    

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